По инициативе ФГБНУ «Научно-исследовательского института глазных болезней имени М.М. Краснова» был создан Международный клуб по антиангиогенной терапии заболеваний сетчатки.
Целью данного проекта стало объединение витреоретинальных специалистов России и зарубежных стран для обсуждения современных методов диагностики и лечения макулярной патологии. Это долгосрочный проект, который предполагает обмен мнениями между профессионалами и будет проводиться на постоянной основе в on-line формате, а также в телеграмм-канале и на сайте Международного клуба по антиангиогенной терапии заболеваний сетчатки (https://angio.niigb.ru/).
Первое заседание состоялось 15 мая 2024 года.
С приветственным словом выступил директор ФГБНУ «НИИГБ им. М.М. Краснова», доктор медицинских наук, профессор Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, почетный профессор Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Юсеф Юсеф. Профессор Юсеф Ю. подчеркнул важность данного Международного для обсуждения инновационных подходов к диагностике и терапии заболеваний сетчатки, обмена опытом и мнений витреоретинальных специалистов различных стран и школ. Профессор Юсеф Ю. отметил, что Международный клуб по антиангиогенной терапии заболеваний сетчатки позволит внедрить в практику лучшие методы борьбы с потерей зрения и слепотой у пациентов с макулярной патологией.
Первое заседание Международный клуб по антиангиогенной терапии заболеваний сетчатки включало в себя представление собственного опыта и клинических случаев по двум масштабным темам: макулярный отек и хориоидальная васкуляризация. Модераторами стали ведущие специалисты, значение и вклад которых в лечение патологий сетчатки трудно переоценить: Будзинская Мария Викторовна – доктор медицинских наук, эксперт Российской Академии Наук, Файзрахманов Ринат Рустамович – доктор медицинских наук, заведующий центром офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» и Фурсова Анжела Жанновна – доктор медицинских наук, главный внештатный специалист-офтальмолог министерства здравоохранения Новосибирской области, заведующая отделением офтальмологии ГБУЗ НСО «Гнокб».
Первое заседание Международный клуб по антиангиогенной терапии заболеваний сетчатки включало в себя представление собственного опыта и клинических случаев по двум масштабным темам: макулярный отек и хориоидальная васкуляризация. Модераторами стали ведущие специалисты, значение и вклад которых в лечение патологий сетчатки трудно переоценить: Будзинская Мария Викторовна – доктор медицинских наук, эксперт Российской Академии Наук, Файзрахманов Ринат Рустамович – доктор медицинских наук, заведующий центром офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» и Фурсова Анжела Жанновна – доктор медицинских наук, главный внештатный специалист-офтальмолог министерства здравоохранения Новосибирской области, заведующая отделением офтальмологии ГБУЗ НСО «Гнокб».
Первую половину заседания, посвященную макулярным отекам открыл доклад Жургумбаевой Г.К. (Казахстан), она рассказала о 10-летнем опыте наблюдения за пациентами с диабетическим макулярным отеком (ДМО). Нестабильный сахар крови с частыми эпизодами гипогликемии приводит к нарушению работы почек, а также развитию диабетической ретинопатии и ДМО. Именно поэтому постоянное взаимодействие офтальмолога, эндокринолога и нефролога позволяет стабилизировать общее состояние пациента, купировать развитие отека и в долгосрочной перспективе отказаться от дальнейших интривитреальных инъекций ингибиторов ангиогенеза.
Продолжил повестку дня Дибаев Т.И. (Уфа) с докладом «Клинический квест пациента с ДМО», он рассказал о случае лечения пациента препаратом фарицимаб (Вабисмо). На сегодняшний день наблюдается нарастающий интерес офтальмологов к режиму Inject and еxtend или Treat and extend (T&E, «Лечить и увеличивать интервал»). В основе этого режима заложен принцип достижения максимально возможного по длительности интервала между инъекциями при сохранении достигнутых анатомических и функциональных результатов лечения, он позволяет добиться большего результата при меньшем количестве инъекций. Тагир Ильдарович так же рассказал, что двойное ингибирование Ang-2 и VEGF-A продемонстрировало высокую эффективность в уменьшении макулярного отека и купировании воспалительных явлений сетчатки, а также позволило выйти на более длительный интервал между повторным введением инъекций.
С сообщением «Тяжелая форма билатерального ДМО: вопрос выбора терапии» выступил Замыцкий Е.А. (Самара). В клиническом случае был представлен пациент с двусторонним ДМО и гликемией натощак 18 ммоль/л. Евгений Андреевич отметил, что фарицимаб, как препарат двунаправленного действия, в ранние сроки (на этапе загрузки) продемонстрировал высокую эффективность в отношении уменьшния отека и позволил пациенту, с выраженным прогностически неблагоприятным прогнозом – сохранить зрение.
О проявлении болезни Коатса у взрослых в своем сообщении рассказала Васильева М.А. (Новосибирск). Болезнь Коатса – идиопатическое экссудативно-сосудистое заболевание сетчатки без провоцирующего фактора. Характеризуется формированием телеангиоэктазий и микроаневризм сосудов сетчатки с интраретинальными и субретинальными экссудатами. Пациенту, о котором рассказала Мария Андреевна был поставлен диагноз активной формы ретинита Коатса на левом глазу (постокклюзионная ретинопатия, макулярный отек). В последующем пациенту были проведены 11 интравитреальных инъекций афлиберцепта в дозировке 0,02 мл в период с ноября 2022 года по январь 2024 г. с выраженной положительной динамикой и увеличением остроты зрения с 0,3 до 0,9.
С сообщением «Тяжелая форма билатерального ДМО: вопрос выбора терапии» выступил Замыцкий Е.А. (Самара). В клиническом случае был представлен пациент с двусторонним ДМО и гликемией натощак 18 ммоль/л. Евгений Андреевич отметил, что фарицимаб, как препарат двунаправленного действия, в ранние сроки (на этапе загрузки) продемонстрировал высокую эффективность в отношении уменьшния отека и позволил пациенту, с выраженным прогностически неблагоприятным прогнозом – сохранить зрение.
О проявлении болезни Коатса у взрослых в своем сообщении рассказала Васильева М.А. (Новосибирск). Болезнь Коатса – идиопатическое экссудативно-сосудистое заболевание сетчатки без провоцирующего фактора. Характеризуется формированием телеангиоэктазий и микроаневризм сосудов сетчатки с интраретинальными и субретинальными экссудатами. Пациенту, о котором рассказала Мария Андреевна был поставлен диагноз активной формы ретинита Коатса на левом глазу (постокклюзионная ретинопатия, макулярный отек). В последующем пациенту были проведены 11 интравитреальных инъекций афлиберцепта в дозировке 0,02 мл в период с ноября 2022 года по январь 2024 г. с выраженной положительной динамикой и увеличением остроты зрения с 0,3 до 0,9.
В завершении первой сессии посвященной ДМО выступила Клепинина О.Б. (Москва) и рассказала о необычном случае пациента с хронической формой центральной серозной хориоретинопатии. На прием обратился пациент 64-х лет, с жалобами на появление помутнения перед глазом, которому по месту жительства было проведено три сеанса фокальной лазеркоагуляции, а также 6 интравитеральныъ инъекций, без соблюдения режима. В дальнейшем лечение было продолжено курсами фотодинамической терапии, и интравитреальнм введением инъекций, всего было 17 введений, с января 2021 года, по апрель 2024 года, однако стойкой ремиссии достичь не удалось. Присутствующие эксперты предположили, что случаи рецидива могут быть связаны с приемом силденафила, оказывающим влияние на проницаемость сосудистой стенки.
После небольшого перерыва заседание продолжилось, вторая часть Международного клуба по антиангиогенной терапии была посвящена клиническим случаям хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
Малиновская И.И. из Белорусии рассказала о нюансах диагностики и лечения миопической ХНВ. В 1998 году Tokoro Т. выделил три стадии миопической ХНВ: активную, рубцовую и атрофическую. В активной стадии фиброваскулярная мембрана формируется в области дефектов, на что может указывать наличие кровоизлияния. Стадия рубца характеризуется резорбцией кровоизлияния и образованием рубцового очага (который может развиться в так называемое гиперпигментированное пятно Фукса). Со временем ХНВ регрессирует, оставляя зоны атрофии, что определяется как атрофическая стадия.
Морфологической особенностью ХНВ в 70-90% случаев является наличие префорирующих склереальных сосудов. Миопическая ХНВ, ассоциированная с их наличием, показывает высокий уровень активности, а значит подразумевает и большее количество инъекций для достижения ремиссии. Однако, в целом, можно отметить, что anti-VEGF терапия у таких пациентов, например, препаратом афлиберцепт (Элеа®), высокоэфективна и дает выраженный клинический эффект.
Клинический случай: «Опыт применения современных анти-VEGF препаратов у пациентов с экссудативной формой ВМД» представила Плюхова А.А. (Москва). Анна Анатольевна рассказала о собственном опыте применения препарата Бролуцизумаб. Существенным отличием данного препарата от прочих ингибиторов ангиогенеза является намного меньшая его молекулярная масса (~26 кДа). Это важное свойство позволяет ему успешно ингибировать связывание VEGF-A с рецепторами VEGFR1 и VEGFR2. Клинические результаты лечения пациента с экссудативной формой ВМД показали, что после каждой инъекции отмечалась прогрессирующая статистически значимая редукция основных морфометрических показателей макулярной области — центральной толщины сетчатки и объема макулы. Однако стойкой ремиссии у данного пациента достичь было трудно.
О нестандартном случае серпигинозного хориоидита, а также о трудностях его дифференциальной диагностики представила доклад Чубарь Н.В. (Новосибирск). Серпигинозный хориоидит (СХ) представляет собой рецидивирующее, двустороннее воспаление сосудистой оболочки глаза c ассиметричным течением процесса, которое приводит к атрофии слоя хориокапилляров, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и фоторецепторов. Оновным этиопатогенетическим механизмом классического серпигинозного хориоидита считают окклюзию хориокапиллярного слоя, вызванную повреждением эндотелия сосудов из-за иммунноопосредованного васкулита. В представленном Надеждой Викторовной клиническом случае пациентке был выставлен диагноз: двусторонний серпигинозный хорриодит, перипапилярная форма справа, осложненная хориоидальной неоваскуляризацией, макулярная серпигинозная форма слева. Так же были выявлены значительные показатели антител IgG к токсоплазмозу, вирусу герпеса, Эпштейн-Барр. В связи с чем было назначено следующее лечение: ганцикловир, пульс-терапия метилпреднизолоном, а для подавления развития ХНВ – инъекции anti-VEGF препаратов.
После небольшого перерыва заседание продолжилось, вторая часть Международного клуба по антиангиогенной терапии была посвящена клиническим случаям хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
Малиновская И.И. из Белорусии рассказала о нюансах диагностики и лечения миопической ХНВ. В 1998 году Tokoro Т. выделил три стадии миопической ХНВ: активную, рубцовую и атрофическую. В активной стадии фиброваскулярная мембрана формируется в области дефектов, на что может указывать наличие кровоизлияния. Стадия рубца характеризуется резорбцией кровоизлияния и образованием рубцового очага (который может развиться в так называемое гиперпигментированное пятно Фукса). Со временем ХНВ регрессирует, оставляя зоны атрофии, что определяется как атрофическая стадия.
Морфологической особенностью ХНВ в 70-90% случаев является наличие префорирующих склереальных сосудов. Миопическая ХНВ, ассоциированная с их наличием, показывает высокий уровень активности, а значит подразумевает и большее количество инъекций для достижения ремиссии. Однако, в целом, можно отметить, что anti-VEGF терапия у таких пациентов, например, препаратом афлиберцепт (Элеа®), высокоэфективна и дает выраженный клинический эффект.
Клинический случай: «Опыт применения современных анти-VEGF препаратов у пациентов с экссудативной формой ВМД» представила Плюхова А.А. (Москва). Анна Анатольевна рассказала о собственном опыте применения препарата Бролуцизумаб. Существенным отличием данного препарата от прочих ингибиторов ангиогенеза является намного меньшая его молекулярная масса (~26 кДа). Это важное свойство позволяет ему успешно ингибировать связывание VEGF-A с рецепторами VEGFR1 и VEGFR2. Клинические результаты лечения пациента с экссудативной формой ВМД показали, что после каждой инъекции отмечалась прогрессирующая статистически значимая редукция основных морфометрических показателей макулярной области — центральной толщины сетчатки и объема макулы. Однако стойкой ремиссии у данного пациента достичь было трудно.
О нестандартном случае серпигинозного хориоидита, а также о трудностях его дифференциальной диагностики представила доклад Чубарь Н.В. (Новосибирск). Серпигинозный хориоидит (СХ) представляет собой рецидивирующее, двустороннее воспаление сосудистой оболочки глаза c ассиметричным течением процесса, которое приводит к атрофии слоя хориокапилляров, пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и фоторецепторов. Оновным этиопатогенетическим механизмом классического серпигинозного хориоидита считают окклюзию хориокапиллярного слоя, вызванную повреждением эндотелия сосудов из-за иммунноопосредованного васкулита. В представленном Надеждой Викторовной клиническом случае пациентке был выставлен диагноз: двусторонний серпигинозный хорриодит, перипапилярная форма справа, осложненная хориоидальной неоваскуляризацией, макулярная серпигинозная форма слева. Так же были выявлены значительные показатели антител IgG к токсоплазмозу, вирусу герпеса, Эпштейн-Барр. В связи с чем было назначено следующее лечение: ганцикловир, пульс-терапия метилпреднизолоном, а для подавления развития ХНВ – инъекции anti-VEGF препаратов.
«Неэкссудативные МНВ в рутинной практике врача офтальмолога» с таким сообщением выступил Степичев А.Д. (Екатеринбург). Неэкссудативная, или молчащая, макулярная неоваскуляризация (МНВ) относится к нелеченой неоваскуляризации 1-го типа в отсутствие сопутствующих признаков экссудации. Для неэкссудативных неоваскулярных мембран помимо перехода в экссудативную форму характерен рост с течением времени, что носит название биологической активации молчащих мембран. Для биологической активации свойственно увеличение мембраны по площади со временем при сохранении показателей плотности сосудов. Рост мембраны может сопровождаться усилением метаморфопсий, что не свидетельствует о появлении экссудации. При этом интенсивный рост мембраны может служить маркером развития экссудации. В свою очередь старт лечения МНВ препаратами anti-VEGF напрямую зависит от визуализации признаков активности МНВ.
Босов Э.Д. из Москвы рассказал о стратегии лечения пациента с острыми субмакулярными кровоизлияниями при нВМД. У мужчины 79 лет неоваскулярная форма ВМД была выявлена в 2021 году. В анамнезе 9 ИВВ, далее лечение прекратил по семейным обстоятельствам. В начале января 2024 года отметил резкое снижение зрение до 0,03. Был поставлен диагноз – субмакулярное кровоизлияние и принято решение о витреоретиальном вмешательстве: субретинальное введение фибринолитика, частичная газовоздушная тампонада + введение фарицимаба. В марте 2024 года после двух инъекций фарицимаба острота зрения составила 0,3. В данном случае фарицимаб продемонстрировал высокую эффективность и быстрое улучшение анатомических параметров.
Сообщение «Неоваскулряная возрастная макулярная дегенерация: аневризмальная неоваскуляризация типа 1» представила Носуль Ю.В. (Челябинск). Пахихориоидальная неоваскулопатия – (ПНВ) относительно недавно выделенный тип макулярной неоваскуляризации, впервые описанный Pang и Freund в 2015 году. Она относится к группе пахихориоидальных состояний и представлена хориоидальной неоваскуляризацией 1-го типа, расположенной под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) с сопутствующим утолщением хориоидеи, расширением сосудов слоя Галлера и истончением хориокапилляров. Офтальмоскопически ПНВ и случаи типичной неоваскулярной возрастной макулярной неоваскуляризации зачастую выглядят схоже, однако описаны их некоторые различие как генотипически, так и по уровню цитокинового профиля во влаге передней камеры. ПНВ характеризуется меньшим уровнем VEGF-A во внутриглазной жидкости, что может объяснять разницу в ответе на антиангиогенную терапию.
Босов Э.Д. из Москвы рассказал о стратегии лечения пациента с острыми субмакулярными кровоизлияниями при нВМД. У мужчины 79 лет неоваскулярная форма ВМД была выявлена в 2021 году. В анамнезе 9 ИВВ, далее лечение прекратил по семейным обстоятельствам. В начале января 2024 года отметил резкое снижение зрение до 0,03. Был поставлен диагноз – субмакулярное кровоизлияние и принято решение о витреоретиальном вмешательстве: субретинальное введение фибринолитика, частичная газовоздушная тампонада + введение фарицимаба. В марте 2024 года после двух инъекций фарицимаба острота зрения составила 0,3. В данном случае фарицимаб продемонстрировал высокую эффективность и быстрое улучшение анатомических параметров.
Сообщение «Неоваскулряная возрастная макулярная дегенерация: аневризмальная неоваскуляризация типа 1» представила Носуль Ю.В. (Челябинск). Пахихориоидальная неоваскулопатия – (ПНВ) относительно недавно выделенный тип макулярной неоваскуляризации, впервые описанный Pang и Freund в 2015 году. Она относится к группе пахихориоидальных состояний и представлена хориоидальной неоваскуляризацией 1-го типа, расположенной под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) с сопутствующим утолщением хориоидеи, расширением сосудов слоя Галлера и истончением хориокапилляров. Офтальмоскопически ПНВ и случаи типичной неоваскулярной возрастной макулярной неоваскуляризации зачастую выглядят схоже, однако описаны их некоторые различие как генотипически, так и по уровню цитокинового профиля во влаге передней камеры. ПНВ характеризуется меньшим уровнем VEGF-A во внутриглазной жидкости, что может объяснять разницу в ответе на антиангиогенную терапию.
В завершении насыщенного дня, организаторы произнесли заключительное слово, поблагодарив всех спикеров, а также слушателей, подключившихся онлайн. Кроме того, слова поддержки и благодарности прозвучали в адрес компаний, при поддержке которых стало возможно проведение заседания клуба: компании АО "Рош-Москва", АО "Байер" и АО "Р-Фарм". С нетерпением ждем следующего заседания клуба!